Q&A CZ-brief over dagprijssystematiek

Verzekerden met een zorgverzekering van CZ, Ohra en Delta Lloyd ontvingen onlangs een brief van hun zorgverzekeraar over de dagprijssystematiek die in 2015 ingaat. Deze brief riep veel vragen op bij stomadragers. De stomavereniging zette daarom alle vragen voor u op een rij en beantwoordt deze. Ook CZ verzamelde de belangrijkste vragen en antwoorden voor u.

Wat houdt de dagprijssystematiek precies in?

Het is het bedrag dat vergoed wordt door CZ aan de medisch speciaalzaak voor het gemiddeld gebruik van een stomadrager per dag. Dit is dus een gemiddeld bedrag en ook nog verschillend per groep stomadragers zoals mensen met een urinestoma, mensen met een colonstoma enzovoort. U als individu kan meer en ook minder gebruiken per dag en uw kosten kunnen daardoor meer of minder zijn dan het gemiddelde bedrag per dag van iemand met een zelfde stoma.

Dus het bedrag is gemiddeld en heeft niets met u als persoon te maken. Aan de andere kant kunt u wel gebeld worden als uw medisch speciaalzaak ziet dat u veel meer gebruikt dan gemiddeld. Dan moeten zij van de zorgverzekeraar aan u vragen of er een reden is voor het meerverbruik en kijken zij samen met u hoe het meerverbruik kan worden opgelost. Immers er kan sluipenderwijs een complicatie zijn opgetreden. Uw buik kan bijvoorbeeld veranderd zijn, waardoor u wellicht meer materialen bent gaan gebruiken. Dit was al zo en zal in 2015 niet veranderen.

Wat als ik eerder dan aan het einde van een kalenderjaar mijn volledige dagvergoeding heb verbruikt. Worden de leveringen daarna gestaakt tot het nieuwe jaar weer is begonnen met een nulstand van de dagvergoeding?

Nee, u heeft een wettelijke aanspraak op het meest adequaat functionerende hulpmiddel. De leverancier kan niet zeggen: uw dagprijs is op en u krijgt niet meer materiaal of u moet bijbetalen. Zie ook de toelichting bij vraag 1.

Klopt het dat mijn eigen risico eerder volloopt wanneer ik meer stomamaterialen gebruik dan gemiddeld?

Dat kan. Het hangt erg af van hoe u gewend was te bestellen en welke zorgkosten waarvoor het eigen risico geldt, u nog meer heeft. Uiteindelijk bent u als stomadrager uw eigen risico altijd elk jaar kwijt, ook al maakt u verder geen zorgkosten waarvoor het eigen risico geldt. De kosten voor uw gebruik van materialen zijn immers veel hoger dan het eigen risico. Mocht u problemen ondervinden met het betalen van het eigen risico, vraag dan bij uw zorgverzekeraar een gespreide betaling hiervoor aan. Dan kunt u bijvoorbeeld elke maand een bepaald bedrag betalen in plaats van in één keer.

Kunnen bestellingen geweigerd worden wanneer ik boven de dagvergoeding uitkomt?

Nee, u heeft een wettelijke aanspraak op het meest adequaat functionerende hulpmiddel. De leverancier kan niet zeggen: uw dagprijs is op en u krijgt niet meer materiaal of u moet bijbetalen. Zie ook de toelichting bij vraag 1.

Is de introductie van de dagprijssystematiek een eerste stap naar maximalisering van het verbruik?

Nee, dit is geen eerste stap naar maximalisering van het verbruik van materialen. Het is wel een nieuw inkoopbeleid van stomamaterialen. CZ heeft gekozen voor de dagvergoeding van materialen. Andere zorgverzekeraars zoals VGZ hanteren een bepaald minimum bedrag per categorie zakjes. Ook daar is veel in veranderd en ook dat mag niet van invloed zijn op uw gebruik van materialen.

Als er voor mij niks verandert volgens CZ, waarom kreeg ik dan een brief?

CZ wilde u met de brief informeren over de wijziging in de manier van vergoeden van stomamaterialen aan de medisch speciaalzaken met ingang van 1 januari 2015. Dit heeft CZ u beloofd in de brief die zij in maart heeft gestuurd.

Heeft de Nederlandse Stomavereniging contact met CZ over het verschijnen van de brief?

De inhoud van de brief van CZ was bij ons onbekend. Dat u een brief zou krijgen stond in de vorige brief van CZ, die u in maart heeft ontvangen. CZ heeft de brief opgesteld samen met enkele medisch speciaalzaken en het klantenpanel van CZ. Wij hebben bij CZ aangegeven dat wij het een gemiste kans vinden dat wij niet zijn geraadpleegd. Daarmee hadden wij deze onrust over de dagprijs bij onze leden kunnen voorkomen.

Uit eerdere berichten, óók van de stomavereniging, begreep ik dat de vergoeding van materialen zoals die nu bestaat ook in 2015 gehandhaafd blijft. Wat betekenen de nieuwe afspraken die CZ heeft gemaakt?

U houdt de wettelijke aanspraak op het meest adequaat functionerende hulpmiddel. De leverancier kan niet zeggen: uw dagprijs is op en u krijgt niet meer materiaal of u moet bijbetalen. Zie ook de toelichting bij vraag 1. Ook mag u medisch speciaalzaak u niet verplichten om op een ander merk materiaal over te stappen dan u gewend bent.

Uit de brief van CZ blijkt dat stomazakjes en huidplakken vergoed blijven. Vraag is of dat ook geldt voor nachtzakken, schoonmaak/reinigingsdoekjes en de sprays die gebruikt worden voor het verwijderen van de huidplak en het beschermen van de stoma, alsmede de wegwerpzakjes voor gebruikt materiaal. Dat wordt tot dusver (2014) vergoed.

Nachtzakken zijn opvangmaterialen waar u niet zonder kan, die blijven vergoed. De andere materialen werden ook al niet vergoed door de zorgverzekeraar, maar kunnen wel vergoed worden door de medisch speciaal zaak.

Wanneer ik bel naar CZ, word ik doorverwezen naar mijn leverancier om daar mijn vragen te stellen. De leverancier legde mij uit dat zij gaan beoordelen of iemands verbruik verantwoord is. Dit vind ik vreemd want het voelt toch een beetje als een slager die zijn eigen vlees keurt. Hoe staat de Nederlandse Stomavereniging hier tegenover?

Wij kunnen ons voorstellen dat u zich zo voelt. Het is ook de toon, die de muziek maakt. Wij hebben tijdens een bijeenkomst in november met medisch speciaalzaken en fabrikanten, de medisch speciaalzaken hier ook op geattendeerd. We hebben meerdere signalen van leden ontvangen, die zich onheus bejegend voelen.

Uw medisch speciaalzaak kan in haar systeem zien wanneer u meer gebruikt dan verwacht. Dan moet de medisch speciaalzaak van de zorgverzekeraar aan uw vragen of er een reden is voor het meerverbruik. Immers er kan sluipenderwijs een complicatie zijn opgetreden; uw buik kan bijvoorbeeld veranderd zijn, waardoor u wellicht meer materialen bent gaan gebruiken. Dit was al zo en zal in 2015 niet veranderen.

Wat vindt de Nederlandse Stomavereniging van de introductie van de dagprijssystematiek?

Het is een wijze van vergoeden, die in theorie niet verkeerd hoeft te zijn als de hoogte van de dagvergoeding reëel is. Het is de vraag of de zorgverzekeraar een redelijke dagprijs rekent. De kosten van het stomamateriaal dat u gebruikt en de dienstverlening van de medisch speciaalzaak moeten daaruit betaald worden. Ook is het realistisch te veronderstellen dat een medisch speciaalzaak en ook fabrikanten hieraan verdienen en ook is het realistisch dat de zorgverzekeraar scherp onderhandelt. De Nederlandse Stomavereniging is wél bang dat het aanbod van zorgaanbieders en het aanbod van stomamaterialen, door het huidige inkoopbeleid op de langere termijn gaat verschralen, omdat materialen en de dienstverlening van medisch speciaalzaken onder de kostprijs kunnen worden ingekocht. In 2014 was dit ons speerpunt om dit niet te laten gebeuren en dat blijft zo voor de komende jaren. Dus voor u mag er voor 2015 geen verschil zijn met 2014. Ervaart u wel een verschil, laat het ons dan alstublieft weten via ons Meldpunt.