Pijn. Afsluiting van de darm. Een terugtrekkende stoma. Lekkages. Het hoort allemaal bij de parastomale hernia ofwel stomabreuk. Vooral mensen met een colostoma krijgen er last van. Chirurg Bob Bloemendaal zoekt naar de beste oplossing. De robot kan helpen.
De problemen bij een parastomale hernia ontstaan doordat stomamateriaal niet goed is aan te brengen als er een breuk is rondom de stoma. De ontlasting lekt onder het opvangmateriaal door op de huid. De gevolgen zijn heel divers. Er kunnen huidirritaties ontstaan die moeilijk op te lossen zijn. Veel mensen hebben last van pijn. En ten slotte kan de stoma worden geblokkeerd en niet meer goed werken. In de nieuwe richtlijn stomazorg voor verpleegkundigen en verzorgenden gaat de aandacht uit naar de preventie van een parastomale hernia. Het gaat dan om informatieverstrekking aan patiënten en ook het actief begeleiden van (toekomstige) stomadragers.
Preventie
De mogelijkheden van preventie zijn helaas beperkt, zegt Bob Bloemendaal. Hij is chirurg in het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft met hernia’s als aandachtsgebied. ‘De meeste aandacht bij preventie van een breuk gaat voor de verpleegkundigen uit naar afvallen en sporten. Dat lukt bij sommige mensen, maar afvallen is vaak erg lastig en sporten soms ook. Dat laatste vooral vanwege het overgewicht en de beperking in de belasting omdat buikspieren niet te zwaar aangespannen moeten worden.’ Soms is het beter om bij mensen die te zwaar zijn een maagverkleining of een bypass van de maag toe te passen. ‘Maar dan stuiten we op richtlijnen van verzekeraars. Die vergoeden zo’n ingreep alleen als mensen echt veel te zwaar zijn. Een medische indicatie zoals het voorkomen van een stomabreuk telt niet mee. Dan wordt het allemaal wel erg lastig.’
Trekkracht
Vooral bij een colostoma treden problemen op en dat is ook niet gek. ‘Eigenlijk maak je al een hernia bij de aanleg van de stoma’, legt Bob Bloemendaal uit. ‘Door de samentrekking van de spieren die rondom de stoma liggen, wordt het gat in de buik langzamerhand groter. Er staan grote krachten op die buikwand. Het is niet zo gek dat er dan een parastomale hernia ontstaat.’ Bij ileostoma’s en bij urostoma’s is dit risico kleiner omdat er minder trekkracht is. De kwestie is vooral: als je met sporten en afvallen een parastomale hernia moeilijk kunt voorkomen, terwijl het risico bij een colostoma groot blijft, wat kun je dan wél doen?
Bob Bloemendaal: ‘Het zou het meest ideaal zijn om direct bij de aanleg van de stoma een mat te plaatsen die de buikwand verstevigt. Ik heb het dan over de kunststof mesh matjes. Daar is nu veel ophef over omdat ze voor complicaties kunnen zorgen, met name als ze in contact staan met de darmen. Maar let op het woord kúnnen. Het gebeurt eigenlijk zelden en dat heeft ook te maken met de manier van plaatsing. Het plaatsen van een dergelijke preventieve mat kan het risico op het ontwikkelen van een stomabreuk halveren en de kans op complicaties of infecties is klein.’ Er wordt nu gekeken naar andere technieken waardoor mogelijk nog minder complicaties van de mat optreden. Dat is een manier waarbij de mat buiten het buikvlies en achter de spieren (en dus weg van de darmen) wordt gelegd. ‘Je creëert dan versteviging zonder darm-mat constructie. Dat zou het mooiste zijn. Ik denk dat we daar ook naartoe moeten. En dan doel ik vooral op colostoma’s. Je voorkomt er mogelijk een hoop ellende mee, maar verder onderzoek is nodig om dit te bewijzen.
Buikband
Stomadragers krijgen om een stomabreuk te voorkomen ook weleens een buikband of steunband aangemeten. Daar is Bloemendaal niet zomaar voorstander van. ‘De buikwand bevat spieren die hun werk moeten doen. Als je continu een buikband draagt dan verzwakken die spieren nog meer. Een breukband zal nooit een breuk voorkomen, het kan wel de symptomen verminderen. Dat is de reden dat ik pleit voor versteviging ín het lichaam, direct bij de aanleg. En dan met een matje tussen buikvlies en huid.’ Het herstellen van een parastomale hernia is een grote ingreep. ‘Het is belastend voor mensen. Ze moeten een zware operatie ondergaan om de breuk te herstellen en dan nog is het de vraag of die kans van slagen heeft. Dat kun je beter allemaal voor zijn.’
Robotchirurgie
Er zijn verschillende technieken voor het herstellen van een parastomale hernia die meer of minder belastend zijn voor een patiënt. De volgens Bob Bloemendaal mooiste techniek, een matje aanbrengen tussen buikvlies en buikwand, is via een kijkoperatie moeilijk uit te voeren. ‘Ik zie wel mogelijkheden in robotchirurgie. Daar ben ik momenteel veel mee bezig en ik geef er ook les in. Je kunt veel verfijnder werken en stelt mensen niet bloot aan een complete buikoperatie. Ik denk dat dat goed is, maar de techniek moet nog wel bewezen worden in gedegen onderzoek.’En dan terug naar de richtlijn voor verpleegkundigen en verzorgenden: is die compleet zinloos? ‘Dat wil ik nou ook weer niet zeggen! Met voeding en een goede conditie kun je veel bereiken. Sterker nog: het is de basis! Maar de mensen die het meeste risico lopen zijn degenen met ernstig overgewicht. Het zou mooi zijn als een belangenorganisatie zich sterk zou maken voor vergoeding van een maagverkleining of bypass bij overgewicht én een stoma. Dat kan echt helpen.’
Zo groot als een tennisbal
Een op de drie stomadragers kan te maken krijgen met een stomabreuk (parastomale hernia of buik- wandbreuk). Bij de aanleg van een stoma wordt een gat in de buikwand gemaakt. De buikwand heeft een sterke spierlaag en een buikvlies waardoor organen op hun plek blijven. Door het gat waar de stoma doorheen komt, wordt een zwakke plek in de buikwand gemaakt. Door zo’n zwakke plek kan de darm uitstulpen en dat is dan de breuk. Dit kan ook gebeuren als er veel is geopereerd in het buikgebied en er littekenweefsel aanwezig is (littekenbreuk). Het gat wordt onderhuids steeds groter. Op de buik is een bobbel te zien die rondom de stoma zit. De bult ‘zakt weg’ als je ligt en wordt groter op het moment van hoesten of een andere druk op de buikwand. De bult kan zo groot zijn als een tennisbal, maar kan ook groter worden.
Stomabreuk in beeld
Tekst: Rietje Krijnen, Vooruitgang juni 2020
