Vergoedingen basisverzekering

Basisverzekering
De zorgverzekering bestaat uit twee delen: de basisverzekering en eventueel een aanvullende verzekering. U bent verplicht om een basisverzekering af te sluiten, een aanvullende verzekering is vrijwillig. De meeste zorg wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Dat geldt ook voor stomadragers.

Eigen risico
Wel geldt een eigen risico van 385 euro.  Dat betekent dat u de eerste 385 euro van de kosten die u in een jaar maakt, zelf moet betalen. Het maakt niet uit of dit is voor een controle in het ziekenhuis of stomamaterialen. Bezoeken aan de huisarts vallen weer niet onder het eigen risico.

Welke stomamaterialen worden vergoed vanuit de basisverzekering?

  • Stomamaterialen, zoals stomaplakken en –zakken.
  • Huidbeschermende crèmes en poeders
  • Beschermfilmlaag
  • Pasta-opvulringen, pasta’s en aandrukringen
  • Onsteriele gaasjes
  • Een breukband bij een parastomale hernia

N.B. Als u materialen of hulpmiddelen afneemt bij een leverancier waarmee de zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten, kan het zo zijn dat u de kosten (gedeeltelijk) zelf moet betalen.

Welke stomamaterialen worden niet vergoed vanuit de basisverzekering?

  • Schoonmaakmiddelen voor huidreiniging
  • Desinfectiemiddelen
  • Geurmiddelen
  • Speciale kleding of beschermende banden en hoesjes
  • Onderleggers

Voor onderleggers kan in uitzonderlijk gevallen gelden dat hierop aanspraak wordt gemaakt wanneer door het verlies van bloed, ontstekingsvocht, urine of ontlasting zulke problemen met hygiëne ontstaan dat deze alleen door gebruik van beschermende onderleggers opgelost kunnen worden. Het gaat dan om een bijzondere individuele zorgvraag.

De afspraken die zijn gemaakt in de Module Stoma Hulpmiddelen hebben geen invloed op de vergoeding van deze middelen. Deze zijn namelijk uitgesloten van vergoeding. Een aantal zorgverzekeraars geeft aan dat in zeer uitzonderlijke gevallen een verzoek tot vergoeding kan worden ingediend, wat individueel kan worden beoordeeld. Er zijn ook zorgverzekeraars die aangeven dat vergoeding van deze middelen in geen enkel geval wordt gedaan.

Zijn er voorwaarden verbonden aan de vergoeding?

Voor de vergoeding van een breukband- of broek is een aanvraag tot machtiging nodig. Hierin staat de reden waarom u de voorzieningen nodig heeft. Vraag dit aan uw behandelend arts of uw, stomaverpleegkundige. Met deze aanvraag kunt u contact opnemen met een leverancier.

Wat is persoonlijk normaalgebruik of normgebruik?

Zorgverzekeraars gebruiken in hun polis zogenaamde richtlijnen voor normgebruik. De term ‘normgebruik’ kon zorgen voor verwarring, omdat niet altijd duidelijk was of het ging om een richtlijn. Met de komst van de Module Stoma Hulpmiddelen zijn nieuwe afspraken gemaakt over de gebruikte termen en is afgesproken om te spreken over het persoonlijk normaal gebruik. Hiermee wordt vastgesteld welke aantallen plakken en zakken passen bij een persoon. Dat aantal kan in de loop van de tijd ook veranderen.

In de hulpmiddelen reglementen van de zorgverzekeraars 2018 wordt nog steeds gesproken over het normgebruik. Bij navraag aan de zorgverzekeraars door de Stomavereniging wordt aangegeven dat kan worden afgeweken van de normen zoals vaststaan in het reglement, als ook goed worden aangegeven waarom.

U kunt worden gebeld door uw leverancier die u vragen stelt over het gebruik van uw hulpmiddelen. De leveranciers hebben goed zicht op wat uw persoonlijk normaal gebruik is en kunnen zien wanneer u veel meer gaat gebruiken. Dat is vaak het moment dat ze u bellen en samen met u bespreken hoe dat zou kunnen komen. Het kan zijn dat ook voorgesteld wordt om ander materiaal te gebruiken om problemen op te lossen of dat geadviseerd wordt om contact op te nemen met de stomaverpleegkundige van het ziekenhuis. Als het goed is, gebeurt dit in goed onderling overleg. Zo niet, neem dan contact op met de Stomavereniging.